Bollettino epidemiologico nazionale

La sorveglianza integrata dell’influenza in Italia: i risultati della stagione 2018-19

Antonino Bella e Maria Rita Castrucci

Dipartimento Malattie Infettive, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Introduzione

Ogni anno l'influenza provoca nell'uomo numerose infezioni respiratorie e costituisce, quindi, un rilevante problema di sanità pubblica per le possibili gravi complicanze nei soggetti a rischio.

Le infezioni respiratorie acute causate dai virus influenzali possono essere lievi, gravi e possono persino causare la morte nei soggetti a rischio come anziani e bambini. Si stima che le epidemie annuali causino da 3 a 5 milioni di casi severi di influenza e da 290.000 a 650.000 morti in tutto il mondo (1). Il ricovero e la morte si verificano principalmente tra i soggetti ad alto rischio, che includono donne in gravidanza e chiunque abbia patologie sottostanti come diabete, obesità, malattie dell’apparato respiratorio e cardiovascolari.

In ogni stagione è importante monitorare i virus influenzali circolanti, perché l’influenza si presenta ogni anno ed è responsabile di un’elevata morbilità e mortalità, perché i virus influenzali mutano ogni stagione, perché ha un elevato impatto in termini sociali, sanitari ed economici.

In Italia le epidemie influenzali si verificano, in ogni stagione, durante i mesi autunnali e invernali, con una grande variabilità nelle caratteristiche epidemiologiche. L'inizio, la durata, l'intensità e la diffusione geografica dell'epidemia influenzale sono imprevedibili e dipendono da molteplici fattori, quali le caratteristiche dei ceppi virali, la suscettibilità della popolazione, la corrispondenza tra i ceppi virali presenti nel vaccino e quelli circolanti e i fattori climatici e ambientali. Casi sporadici possono verificarsi anche al di fuori delle normali stagioni influenzali, anche se nei mesi estivi l'incidenza è trascurabile.

Dalla pandemia influenzale del 2009-10, sono stati rafforzati ulteriormente i sistemi di sorveglianza dell’influenza per fornire un quadro più dettagliato ed esaustivo dell’impatto dell’influenza sulla popolazione a livello regionale e nazionale.

I dati della sorveglianza dell'influenza possono informare e aiutare le autorità sanitarie a indirizzare le risorse verso le fasce di popolazione maggiormente a rischio di esiti gravi. Nella maggior parte dei Paesi europei esistono sistemi di sorveglianza sull’influenza che integrano dati epidemiologici e virologici. Spesso però in questi sistemi mancano criteri chiari e standardizzati per la rilevazione dell’inizio dell'epidemia e/o per valutare l'intensità e la diffusione dell'influenza.

In Italia, dalla stagione 1999-2000, è disponibile il sistema di sorveglianza dell’influenza che è nato sia con l’obiettivo di stimare l’inizio, l’intensità e la durata dell’epidemia influenzale stagionale sia con l’obiettivo di conoscere i ceppi virali circolanti in ogni stagione (2).

Dalla stagione pandemica 2009-10, inoltre, in Italia è stato attivato il monitoraggio dell’andamento delle forme gravi e complicate di influenza confermata (3).

La vaccinazione è la principale misura preventiva nei confronti dell’influenza, ma nonostante le raccomandazioni, la copertura vaccinale antinfluenzale rimane non ottimale nella maggior parte dei Paesi europei, Italia compresa (4). Bassi livelli di copertura vaccinale tra i gruppi ad alto rischio rappresentano un'occasione mancata per prevenire l'infezione influenzale e le sue complicanze. Dalla stagione pandemica 2009-10 è, inoltre, disponibile in Italia una piattaforma web per la raccolta dei dati utili alla stima della copertura vaccinale antinfluenzale. L’obiettivo dello studio è descrivere l’impatto dell’influenza in Italia nella stagione 2018-19 attraverso i risultati della sorveglianza integrata dell’influenza.

Materiali e metodi

In Italia l’andamento stagionale dell’influenza viene monitorato attraverso un sistema di sorveglianza integrato che ha, come obiettivo, la valutazione dell’impatto dell’influenza in termini di diffusione, di intensità e di severità dei virus influenzali circolanti. Il sistema integrato è composto dalla sorveglianza epidemiologica e virologica dell’influenza (InfluNet), dalla sorveglianza delle forme gravi e complicate di influenza confermata ed, infine, dal monitoraggio delle dosi di vaccino antinfluenzale somministrate.

La sorveglianza InfluNet

In Italia la sorveglianza InfluNet è coordinata dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) con il contributo del Ministero della Salute, dei medici di medicina generale (MMG), dei pediatri di libera scelta (PLS) e della rete di laboratori regionali di riferimento per l’influenza.

Si articola nella sorveglianza epidemiologica che ha l'obiettivo di determinare inizio, durata e intensità dell'epidemia stagionale e nella sorveglianza virologica che monitora la circolazione dei diversi tipi e sottotipi di virus influenzali.

I medici sentinella, reclutati dalle regioni, segnalano i casi di sindrome simil-influenzale (influenza- like illness, ILI) osservati tra i loro assistiti e collaborano, inoltre, alla raccolta di campioni biologici per l’identificazione dei virus circolanti. Per garantire la massima omogeneità di rilevazione, è fornita una definizione clinica di “sindrome simil-influenzale” che include le manifestazioni acute con sintomi generali e respiratori. È definito un caso di ILI un soggetto che presenti improvviso e rapido insorgere di almeno uno tra i seguenti sintomi generali: febbre o febbricola, malessere/ spossatezza, mal di testa, dolori muscolari; e almeno uno tra i seguenti sintomi respiratori: tosse, mal di gola, respiro affannoso.

Di fronte a quadri clinici compatibili alla definizione di ILI, il medico sentinella effettua, su un campione di pazienti, un tampone faringeo. I tamponi vengono inviati e analizzati nei laboratori regionali di riferimento per l’influenza appartenenti alla rete InfluNet, che effettuano i test specifici per l’identificazione dei virus influenzali. 2

Tutti i dati vengono inseriti, sia dai medici sentinella che dai laboratori di riferimento regionale, nel portale web della sorveglianza InfluNet.

È fondamentale, affinché le stime di incidenza siano affidabili, che i medici sentinella coprano una popolazione di assistiti che rappresenti almeno il 2% della popolazione regionale.

Attraverso la serie storica dei dati raccolti negli ultimi dieci anni è stato possibile stimare le soglie di intensità con il Moving Epidemic Method con cui, in ogni stagione, si definisce la soglia basale, oltre la quale inizia il periodo epidemico stagionale, e le varie soglie di intensità raggiunte dalla curva epidemica (5). Per la stagione 2018-19 sono state stimate le seguenti soglie: 2,74 casi per mille assistiti (livello basale), 8,41 (intensità bassa), 12,89 (intensità media), 15,56 (intensità alta), oltre 15,56 (intensità molto alta).

I dati epidemiologici e virologici sono resi disponibili attraverso il rapporto settimanale pubblicato sui siti web del Ministero della Salute e della sorveglianza InfluNet (6, 7). I dati della sorveglianza sono, inoltre, resi disponibili settimanalmente dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dall’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

Sorveglianza delle forme gravi e complicate di influenza confermata

Dalla stagione pandemica 2009-10 è attiva in Italia la sorveglianza delle forme gravi e complicate di influenza. A tale scopo, le regioni e le province autonome sono tenute a segnalare i casi al Ministero della Salute e all’ISS. La sorveglianza si prefigge come obiettivo di raccogliere informazioni sulle forme gravi e sui decessi per descriverne l’andamento in ogni stagione.

Si definiscono forme gravi e complicate di influenza tutte le forme di gravi infezioni respiratorie acute (severe acute respiratory infections, SARI) e/o tutte le sindromi da distress respiratorio acuto (acute respiratory distress syndrome, ARDS) le cui condizioni prevedano il ricovero in unità di terapia intensiva (UTI) e/o il ricorso alla terapia in ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), in cui sia stata confermata in laboratorio, attraverso il prelievo di un campione clinico, la presenza di un tipo/sottotipo di virus influenzale. I dati della sorveglianza vengono raccolti attraverso l’utilizzo di una piattaforma online.

Monitoraggio della copertura vaccinale antinfluenzale

Il Ministero della Salute ogni anno emana la Circolare sulla “Prevenzione dell’influenza”, in cui sono descritte le raccomandazioni per la prevenzione dell’influenza stagionale. La Circolare riporta, inoltre, la necessità, da parte delle regioni, di raccogliere in ogni stagione il numero di dosi di vaccino antinfluenzale effettivamente somministrate per fascia di età, tipo di vaccino e categoria di rischio.

La campagna vaccinale inizia a metà ottobre per proseguire a fine dicembre, salvo diverse indicazioni legate all’andamento dell’epidemia. I dati raccolti dalle regioni vengono inseriti in una scheda online gestita dall’ISS che analizza i dati e fornisce i risultati di copertura al Ministero della Salute, il quale provvede a pubblicarle annualmente sul proprio portale.

Risultati

La sorveglianza InfluNet

La stagione 2018-19 è stata caratterizzata da un’elevata circolazione virale e da un’elevata incidenza di ILI. Il periodo epidemico (incidenza superiore a 2,74 casi per 1.000 assistiti) ha avuto una durata di 16 settimane (dalla 49a del 2018 alla 12a del 2019).

Il picco epidemico è stato raggiunto nella quinta settimana del 2019 con un livello d’incidenza di 14,1 casi per mille assistiti, pari a una intensità alta e paragonabile a quella osservata nella scorsa stagione, 2017-18 (Figura 1).

Nell’intera stagione influenzale, il 13,6% della popolazione italiana ha avuto una ILI, per un totale di circa 8.072.000 casi.

Come di consueto, le ILI hanno colpito maggiormente le fasce di età pediatrica: il 37,3% dei bambini di età 0-4 anni, il 19,8% nella fascia di età 5-14 anni, il 12,8% gli individui di età compresa tra 15 e 64 anni e il 6,2% gli anziani di età pari o superiore a 65 anni. Nelle ultime due stagioni influenzali l’incidenza delle ILI nella fascia di età tra zero e quattro anni è stata la più alta a partire dalla stagione 2004-05 (Figura 2).

Nell’ambito delle attività di sorveglianza virologica, sono stati raccolti e analizzati dai laboratori di riferimento regionale 20.174 campioni clinici, di cui 6.401 (31,7%) sono risultati positivi ai virus influenzali raggiungendo un picco nella sesta settimana del 2019 con 47,1% (Figura 3A).

La stagione 2018-19 è stata caratterizzata da una predominanza dei virus influenzali di tipo A con la co-circolazione dei sottotipi A(H1N1) pdm09 e A(H3N2) (Figura 3B). In particolare, 6.392 tamponi (99,9%) sono risultati positivi ai virus di tipo A e 9 (0,1%) a quelli di tipo B. Tra i 5.924 virus A sottotipizzati, 2.969 (50,1%) sono risultati A(H1N1)pdm09 e 2.955 (49,9%) del sottotipo A(H3N2).

Sorveglianza delle forme gravi e complicate di influenza confermata

Come già evidenziato dai dati della sorveglianza delle ILI, anche l’impatto di questa stagione, in termini di numero di forme gravi e complicate di influenza confermata, è stato elevato e paragonabile a quello della precedente stagione influenzale (Figura 4). In particolare, nella stagione 2018-19, sono stati segnalati 812 casi gravi di influenza confermata in soggetti con diagnosi di SARI e/o ARDS ricoverati in terapia intensiva, 205 dei quali sono deceduti.

Il 63,2% dei casi gravi è di sesso maschile e l’età mediana è pari a 63 anni (range: 0-105 anni). Nell’83,4% dei casi gravi e nell’89,7% dei deceduti era presente almeno una condizione di rischio preesistente (diabete, tumori, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie croniche, obesità, ecc.) e solo l'11,2% dei casi è risultato vaccinato.

Otto casi gravi si sono verificati in donne in stato di gravidanza. In 528 casi (67,1%) è stato isolato il virus A(H1N1)pdm09, in 123 (15,6%) il virus A(H3N2) e in 135 (17,2%) il virus A non sottotipizzato. In un solo caso è stato isolato il virus di tipo B (0,1%). Tra tutti i casi, 44 hanno necessitato del supporto ECMO e 602 pazienti sono stati intubati.

Copertura vaccinale antinfluenzale

In Italia, nella stagione 2018-19, la copertura vaccinale antinfluenzale nella popolazione anziana è stata pari al 53,1%, con un minimo nella provincia autonoma di Bolzano con 38,3% e un massimo di 66,6% in Basilicata (Figura 5), mostrando un lieve incremento rispetto alla stagione precedente (52,7%).

La copertura vaccinale nella popolazione anziana ha avuto un incremento a partire dalla stagione 1999-2000, raggiungendo il suo valore massimo di 68,3% nel 2005-06, anno in cui è iniziato un consistente calo anche a seguito delle notizie riguardanti il ritiro di alcuni lotti per presunti eventi avversi gravi; ha così raggiunto il suo minimo storico con 48,6%, registrato nella stagione 2014- 15. Negli anni successivi la copertura ha subito un lieve ma costante incremento (Figura 6).

Discussione e conclusioni

La stagione 2018-19 è stata caratterizzata da un’intensa attività virale con un’incidenza cumulativa di elevata entità, paragonabile a quella della scorsa stagione influenzale. Il picco epidemico è stato raggiunto nella prima settimana di febbraio 2019 tornando, dopo due stagioni, al periodo in cui normalmente si osserva tale picco. Sebbene sia noto che i virus influenzali, di consueto, colpiscano maggiormente le fasce di età pediatrica, in questa stagione è stata osservata una incidenza decisamente elevata nei bambini molto piccoli, al di sotto dei cinque anni di età, con un livello paragonabile solo alla scorsa stagione.

Anche in termini di severità vi è stato un elevato numero di persone ricoverate in terapia intensiva per complicanze dell’influenza, un quarto delle quali è deceduto.

Per quanto riguarda i virus circolanti, durante tutta la stagione, vi è stata una predominanza dei virus di tipo A in pari proporzione tra il sottotipo A(H1N1)pdm09 e il sottotipo A(H3N2). Tra i casi gravi ricoverati in terapia intensiva, invece, il 70% sono stati causati dal virus A(H1N1)pdm09.

L’impatto dell’influenza in Italia nella stagione 2018-19, è paragonabile a quello evidenziato in Europa dall’OMS Europa e dall’ECDC.

In Italia la copertura vaccinale negli anziani, negli ultimi anni, è stata bassa, pari a circa il 50%. Nella stagione 2018-19, in particolare, ha raggiunto il livello del 53,1%, ben lontano dall’obiettivo minimo del 75% indicato dall’OMS.

I dati forniti dal sistema di sorveglianza integrato hanno permesso di delineare l’impatto dell’influenza nella popolazione italiana nella stagione 2018-19, permettendo di stimare l’inizio, la durata e l’intensità dell’epidemia influenzale e di valutare le misure di controllo attuate. Attraverso la sorveglianza virologica è stato possibile, inoltre, stimare i virus circolanti e la loro “somiglianza” con quelli presenti nei vaccini antinfluenzali.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study. Lancet 2018;391(10127):1285-300.
2. Ministero della Salute. Protocollo operativo InfluNet, stagione influenzale 2018-2019.
3. Circolare Ministero della Salute. “Influenza, monitoraggio stagione 2018-2019 dell’andamento delle forme gravi e complicate”.
4. Circolare Ministero della Salute. “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2018-2019”.
5. Vega T, Lozano JE, Meerhoff T, et al. Influenza surveillance in Europe: establishing epidemic thresholds by the moving epidemic method. Influenza Other Respir Viruses 2013;7:546-58.
6. Rapporto Epidemiologico InfluNet. Aggiornamento alla settimana 17/2019.
7. Rapporto virologico InfluNet. Aggiornamento alla settimana 17/2019.